Formulário Pessoa Física



Se possuir registro CNPJ, favor responder também, ao cadastro de Pessoa Jurídica.



  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não

  • Sim
  • Não



  • Titulação (Residência, Título de Especialista da AMB, mestrado, doutorado);
  • Educação Continuada;
  • Utilização de protocolos clínicos na atuação profissional;
  • Participação em congressos e eventos cientifícos;
  • Publicação de artigos e/ou capítulo de livros.

X

TERMO DE VERACIDADE

Por meio do preenchimento do Questionário, declaro ter conhecimento expresso e concordar com os objetivos específicos do Questionário que compõe os critérios do Fator de Qualidade instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, admitindo como válida as informações prestadas por mim, sob minha inteira responsabilidade em cada item deste quanto ao seu teor, as quais serão passíveis de apuração de responsabilidade civil, penal e administrativa, ciente de que em sendo solicitada documentação comprobatória, esta será disponibilizada dentro do prazo a ser estipulado, e que o descumprimento deste termo está sob risco de não efetivação da aplicação do Fator de Qualidade.